|
PRİMER VE SEKONDER BAĞIŞIKLIK YETERSİZLİKLERİ
Bağışıklık yetersizliği olan kişilerde aşıların güvenliği ve etkinliği immünsupresyonun doğası ve şiddeti tarafından belirlenir. Bağışıklık yetersizliği olan kişilerde immünosupresyonun ve enfeksiyonlara açık olma durumunun şiddeti değişkendir. Bu çocuklar aşılanma bakımından heterojen bir popülasyon oluştururlar. Bağışıklık yetersizliği hastalıkları primer ve sekonder (edinsel) hastalıklar olarak iki sınıfa ayrılır. Bağışıklık sisteminin primer hastalıkları genellikle kalıtsaldır ve B-lenfosit (humoral) bağışıklığı, T-lenfositin (hücresel) aracılık ettiği bağışıklık, kompleman ve fagosit fonksiyonu ile ilgili hastalıklardan oluşur. Sekonder bağışıklık sistemi hastalıkları ise edinseldir ve insan bağışıklık yetersizliği virusu (HIV) enfeksiyonu bulunan kişilerde veya edinsel bağışıklık yetersizliği sendromu, habis neoplazmlar bulunan veya transplantasyon geçiren ve immünosupresif tedavi veya radyoterapi alan kimselerde ortaya çıkar. İmmün yetersizliği olan çocuklara aşı uygulanmasına ilişkin deneyimler kısıtlıdır. Pek çok durumda, belli hastalıkları bulunan hastaların çoğunda belli aşılara ilişkin deneyim olmadığı için aşı uygulamasında kılavuzluk edebilecek olan yalnızca teorik varsayımlardır. Ancak, HIV ile enfekte bebeklere ilişkin kayda değer miktardaki veri bu hastalarda aşılanmadan sonra advers olay riskinin düşük olduğunu güvence altına almıştır.
Canlı aşılar. Genel olarak, aşırı derecede bağışıklık yetersizliği olan veya bağışıklık durumları bilinmeyen kimselere, viral ya da bakteriyel canlı aşı yapılmamalıdır, çünkü aşı suşları hastalığa yol açma riski taşımaktadırlar. Bağışıklık yetersizliği olan kişilerde aşılara ilişkin önlemler, kontrendikasyonlar ve suboptimal etkinlik vurgulanmakla birlikte, bazı bağışıklık yetersizliği olan çocuklar rutin olarak uygulanan aşılardan ve özel kullanımlı aşılardan yarar görebilirler.
İnaktif aşılar. Bağışıklık yetersizliği bulunan kişilerde inaktif aşılardan ve immünglobulin preperatlarından kaynaklanan komplikasyon riski bulunmadığı için bu preparatlar gereken durumlarda kullanılabilirler. Ancak, bağışıklık yetersizliği bulunan çocukların inaktif aşılara (örn., DTaP, hepatit B, inaktive poliovirus, Hıb, pnömokok ve grip) karşı bağışıklık yanıtı değişken ve yetersiz olabilir. Bu nedenle, bu çocuklarda aşının immünojenisitesi oldukça fazla azalabilir. Sekonder bağışıklık yetersizliği olan çocuklarda yeterli bağışıklık yanıtı geliştirme yeteneği immün supresyonun ne zaman ortaya çıktığına bağlıdır. İmmünosupresif tedavinin kesildiği çocuklarda, tedavi bırakıldıktan sonraki 3 ay-1 yıl arasında yeterli yanıt ortaya çıkar. Her grip mevsiminden önce immünsuprese çocuklara grip aşısı yapılmalıdır. Habis neoplazması bulunan çocuklara grip aşısı kemoterapi kesildikten 3-4 hafta sonrasına kadar ve periferik granülosit ve lenfosit sayıları 1000 hücre/pl (1.0X109/L) düzeyine erişene kadar yapılmamalıdır.
Primer bağışıklık yetersizlikleri. IgA eksikliği dışındaki B-lenfosit kusurları olan hastaların büyük çoğunluğunda ve T-lenfositinin aracılık ettiği immün fonksiyon hastalıklarının tümünde canlı aşılar kontrendikedir. B lenfosit hastalıkları olan çocuklarda kızamık ve suçiçeği aşıları uygulanabilir; ancak, altta yatan hastalık ve hastaların periyodik olarak immün globulin intravenöz (IGIV) alıyor olmaları nedeniyle bağışıklık yanıtı ortaya çıkmayabilir. T-hücresi fonksiyonu hastalıkları bulunan çocuklarda canlı virus aşısı uygulamalarından sonra ölümcül poliomyelit ve kızamık aşı virusu enfeksiyonları gözlenmiştir. Oral poliovirus aşısı artık ABD’de rutin kullanım için önerilmemektedir.* Belli bir hastalık için, eğer varsa inaktif aşı uygulanmalıdır. Antikor sentezleme kapasitesinde eksiklik olan çocuklar aşılara karşı antikor yanıtı geliştiremezler ve pek çok enfeksiyon hastalıklarına karşı korunmak için düzenli immün globulin dozları (genellikle IGIV) almak zorundadırlar. Bazı enfeksiyonlarda temas sonrası profilaksi için spesifik imin globulinler bulunmaktadır (Örn., Varisella Zoster İmmünglobulini [VZIG]). Daha hafif B-lenfosit ve antikor yetersizliği olan çocukların aşılara yanıtlılık durumu ise orta derecededir ve aşıların immünojenisitelerini teyit için aşılamadan sonra antikor titrelerinin izlenmesi gereklidir.
Tablo 1.11 Primer ve Sekonder Bağışıklık Yetersizliği olan Çocuklarda ve Ergenlerde Aşılama*
|
Sınıf |
Spesifik bağışıklık yetersizliği |
Aşılama kontrendikasyonları |
Etkinlik ve yorumlar |
|
Primer |
|
B-lenfosit(humoral) |
X’e bağlı ve sıklıkla değişken agammaglobulinemi |
OPV† ve canlı bakteriyel; kızamık ve suçiçeği düşünülebilir |
Humoral yanıta bağımlı olan tüm aşıların etkinliği şüphelidir; IGIV kızamık ve muhtemelen suçiçeği yanıtına engel olabilir |
|
|
Selektif IgA eksikliği ve selektif IgG alt sınıf eksiklikleri |
OPV†; diğer canlı aşılar güvenli görülmekle birlikte dikkatli olunması önerilmektedir |
Muhtemelen tüm aşılar etkindir
Aşı yanıtları attenüe olabilir |
|
T-lenfosit (hücresel ve humoral) |
Şiddetli kombine |
Tüm canlı aşılar‡§ |
Humoral veya hücresel yanıta bağımlı olan tüm aşıların etkinliği şüphelidir |
|
Kompleman
|
Erken bileşenlerin eksikliği (C1,C4,C2, C3) |
Yok |
Muhtemelen tüm rutin aşılar etkin
Pnömokok ve meningokok aşılarının uygulanması önerilmektedir |
|
|
Geç bileşenlerin (C5,C9), properdin, faktör B eksikliği |
Yok |
Muhtemelen tüm rutin aşılar etkin
Meningokok aşısının uygulanması önerilmektedir |
|
Fagositik fonksiyon |
Kronik granülomatoz hastalık
Lökosit adhezyon kusuru
Myeloperoksidaz eksikliği |
Canlı bakteriyel aşılar§ |
Muhtemelen tüm rutin aşılar etkin
Sekonder enfeksiyonları azaltmak için grip aşısı uygulanması düşünülmelidir |
|
Sekonder |
|
|
HIV/AIDS |
OPV†, BCG, aşırı derecede bağışıklık yetersizliği olan çocuklara MMR ve suçiçeği aşısı yapılmamalı |
MMR, suçiçeği ve grip dahil tüm inaktif aşılar etkin olabilir║ |
|
|
Habis neoplazma, transplantasyon, immunosupresif ya da radyasyon tedavisi |
Bağışıklık durumuna bağlı olarak canlı viral ve bakteriyel aşılar‡§ |
Herhangi bir aşının etkinliği immün supresyonun etkinliğine bağlıdır |
* OPV oral poliovirusu göstermektedir; IGIV, İmmünglobulin İntravenöz; Ig, İmmünglobulin; HIV, insan bağışıklık yetersizliği virusun; AIDS, edinilmiş bağışıklık yetersizliği sendromu; BCG, bacille Calmette Guerin; ve MMR, kızamık, kabakulak, kızamıkçık.
†OPV aşısı artık ABD’de rutin kullanımda önerilmemektedir
‡ Canlı viral aşılar;: MMR, OPV, su çiçeği
Canlı bakteriyel aşılar Salmonella Typhi aşısı
HIV ile enfekte olan çocuklar kızamık ile temas ettikten sonra kendilerine Ig uygulanmalıdır ve yine bu olgulara eğer CD4 sayısı ≥ %25 ise suçiçeği aşısı uygulanabilir.
Erken ya da geç kompleman yetersizliği olan çocukların tümüne, canlı aşılar dahil ter türlü aşı uygulanabilir. Kronik granülamatoz hastalık ve lökosit adhezyon kusuru gibi fagosit fonksiyon bozuklukları olan çocuklara da canlı bakteriyel aşılar (bacille Calmette-Guerin [BCG] ve Ty21a Salmonella Typhi) dışında tüm aşılar yapılabilir. Pek çok uzman kompleman yetersizliği ve fagosit hastalıkları bulunan çocuklara canlı viral aşıların uygulanmasının güvenli olduğunu düşünmektedir.
Sekonder (edinsel) bağışıklık yetersizlikleri.Sekonder bağışıklık yetersizliği bulunan çocukların aşılanmasında birkaç faktör dikkate alınmalıdır: altta yatan hastalık, spesifik immünosupresif rejim (doz ve uygulama planı) ve hastanın enfeksiyöz hastalıklara ve aşılara ilişkin geçmiş öyküsü. Ciddi advers olay riski artmış olduğundan canlı aşılar genellikle kontrendikedir. Aşırı derecede bağışıklık yetersizliği olmayan ve kendilerine kızamık, kabakulak, kızamıkçık (MMR) aşısı önerilen HIV enfeksiyonlu ve CD4 değerleri %25 ya da daha fazla ise suçiçeği aşısı uygulanması düşünülecek olan çocuklar buna istisnadır. Remisyondaki akut lenfositik lösemili çocuklarda suçiçeği aşısı uygulanması düşünülmelidir, çünkü doğal suçiçeği hastalığı riski attenüe virustan kaynaklanan riskten daha fazladır.
İmmünosupresif kanser tedavisi kesildikten sonra canlı virus aşıları uygulanmadan önce en az 3 ay beklenir. Kortikosteroid tedavisi bunun dışındadır. Bu zaman aralığı immün yanıtın 3 ay içinde tamir olacağı ve immünosupresif tedavinin verilme nedeni olan hastalığın bu süre sırasında kontrol altında veya remisyonda olacağı varsayımına dayanmaktadır. Ancak, immünosupresif tedavinin, radyasyon tedavisinin, altta yatan hastalığın ve diğer faktörlerin türü ve yoğunluğuna bağlı olarak bu zaman aralığı değişkenlik gösterebilir. Bu nedenle, immünosupresif tedavi kesildikten sonra canlı virus aşılarının güvenli ve etkin biçimde uygulanabileceği kesin bir zaman süresinin önerilmesi sıklıkla olası değildir. Her bir hastada in vitro bağışıklık fonksiyon testleri yapılması aşılama için güvenli zamanlama konusunda kılavuzluk edebilir.
* Amerikan Pediatri Akademisi Enfeksiyöz Hastalıklar Komitesi Poliomyelitin Önlenmesi : rutin aşılama için yalnızca inaktif poliovirus aşısının kullanılması önerilmektedir. Pediatrics 1999; 1404-140
Diğer konular.Konjenital ya da edinsel bağışıklık yetersizliği olan hastalar bir bağışıklayıcı ajana karşı yeterli yanıt veremeyebileceği için kendilerine uygun aşılama yapılmış olmasına karşın hastalığa duyarlı kalabilirler. Bağışıklık yanıtının değerlendirilmesi ve gelecekteki temaslar ve daha ileri aşılamalar için kullanılacak yaklaşıma kılavuzluk için spesifik serum antikor titresi saptanmalıdır.
Belli bağışıklık yetersizliği bulunan hastalar, özellikle duyarlı oldukları enfeksiyonların organizmalarına karşı koruyucu amaçla yöneltilmiş spesifik aşılamalardan yarar görebilirler. Buna örnek olarak dalak disfonksiyonu olan, asplenik ve kapsüllü bakteri ile enfeksiyon riski artmış olan kompleman yetersizliği bulunan kişilere pnömokok ve meningokok aşısı uygulanması gösterilebilir. Yine, grip hastalığını önlemek ve ortaya çıkabilecek sekonder bakteriyel enfeksiyonları azaltmak için dalak disfonksiyonu olan, asplenik ve fagosit yetersizliği bulunan çocuklarda grip aşısı endikedir. Pek çok uzman rutin olarak önerilen inaktif ve alt-ünite aşılarının uygulanmasını tercih etmektedir.
Ev halkı ile temas.Bağışıklık yetersizliği bulunan bir kişinin bağışıklığı yeterli olan kardeşleri ya da temasta olduğu diğer hane halkı oral polio virus aşısı almamalıdır, çünkü aşı virusu bağışıklık yetersizliği olan kişiye bulaşabilir. Ancak, kardeşler ya da temasta olunan ev halkına, endike olduğunda, canlı MMR ve grip aşıları uygulanabilir, çünkü bu aşıların virusu ile bulaşma söz konusu değildir.
Sağlıklı kişilerden suçiçeği bulaşması nadir ve gerçekleştiğinde hastalık hafif seyirli olduğu için bağışıklık yetersizliği olan çocukların temasta olduğu hastalığa açık kişilerde suçiçeği aşısı önerilmektedir. Aşı uygulanan kişide bir döküntü, özellikle de veziküler bir döküntü gelişmedikçe herhangi bir önlem almaya gerek yoktur. Bu gibi durumlarda, döküntü var olduğu sürece aşı olmuş kişi bağışıklık yetersizliği olan hastalığa duyarlı konak kişi ile doğrudan temastan kaçınmalıdır. Temas kaçınılmaz olarak gerçekleşirse, virus attenüe özelliklerini devam ettirir. Pek çok keresinde, antiviral tedavi gerekli değildir, fakat hastalık ortaya çıkarsa verilebilir.
Ana başlıklar için tıklayınız.... |
